Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 你是大幾的學生：（單選題）
Q4. 您的姓名： [填空題] *（填空題）
Q5. 身份 [單選題] *（單選題）
學生
教職工與其他教育相關(guān)人員
Q6. 班級 [單選題] *（大一班）（填空題）
Q7. 家人有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳癥狀？ [單選題] *（單選題）
有
無
Q8. 有無咳嗽 [單選題] *（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適 [單選題]（單選題）
有
無
Q10. 體溫是否正常 [單選題] *（單選題）
是
否
Q11. 若有，請描述患者的姓名、與您的關(guān)系及診治情況和發(fā)生時間；若無請?zhí)顚憽盁o”。 [填空題] *（填空題）
Q12. 是否與確診病例有接觸？ [單選題] *（單選題）
有
無
Q13. 若有，請?zhí)顚懡佑|時間；若無，請?zhí)顚憽盁o”。 [填空題] *（填空題）
