Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 學(xué)生學(xué)號(hào)：（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明 ）
無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無(wú)
Q9. 周?chē)巳褐杏蟹窝谆颊叩模?qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸時(shí)間（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式（填空題）
