Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 工作單位（填空題）
Q5. 身份證號(hào)（填空題）
Q6. 來自何地（居住地，需細(xì)寫至街道，社區(qū)或村）（填空題）
Q7. 健康碼（單選題）
紅碼
黃碼
綠碼
Q8. 是否接種疫苗？（單選題）
是
否
Q9. 居住社區(qū)10天內(nèi)發(fā)生疫情？（單選題）
是
否
Q10. 7天內(nèi)是否有境內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史？（單選題）
是
否
Q11. 10天內(nèi)是否有港澳臺(tái)地區(qū)、境外旅居史？（單選題）
是
否
Q12. 是否被判定為新型冠狀病毒感染者（確診病例、疑似病例及無癥狀感染者）的密切接觸者及密接的密接?（單選題）
是
否
Q13. 是否為已治愈出院的確診病例或已解除集中隔離醫(yī)學(xué)觀察的無癥狀感染者，但尚在隨訪或居家醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)的人員？（單選題）
是
否
Q14. 會(huì)前14天健康監(jiān)測中曾出現(xiàn)體溫大于37.3攝氏度或有疑似癥狀？（單選題）
是
否
Q15. 到醫(yī)院排查，但當(dāng)前未排除傳染病或仍存在身體不適癥狀。（多選）（多選題）
以下均沒有
寒戰(zhàn)
干咳
咳痰
鼻塞
流涕
咽痛
頭痛
乏力
肌肉酸痛
關(guān)節(jié)酸痛
氣促
呼吸困難
胸悶
胸痛
結(jié)膜充血
腹瀉
其他
Q16. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
