Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您的地理位置：（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（≥37.3°C）
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 下午體溫（填空題）
Q8. 有無咳嗽、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎常見癥狀（單選題）
無
咳嗽
腹瀉
其他
Q9. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q10. 請選擇日期：（填空題）
Q11. 健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
橙碼
Q12. 其他需要交代事項（填空題）
Q13. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
