Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在部門（單選題）
總裁辦
風(fēng)控法務(wù)部
票據(jù)業(yè)務(wù)部
戰(zhàn)略客戶部
財(cái)務(wù)綜合部
Q6. 目前所在地區(qū)（填空題）
Q7. 目前居住地區(qū)是否為中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（可在國(guó)務(wù)院疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)查詢小程序里查詢最新地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)）（單選題）
否
是
Q8. 您的地理位置（填空題）
Q9. 本人是否有以下癥狀（多選題）
一切正常
頭疼
體溫高于37度2
咳嗽
去過發(fā)熱門診
其他情況
Q10. 今日本人體溫（正常體溫值：36.1℃~37℃（腋窩））（單選題）
正常
低于正常體溫，具體溫度
高于正常體溫，具體溫度
Q11. 共同居住人員（家人/朋友/室友）近期是否 進(jìn)入過北京新發(fā)地市場(chǎng) / 接觸過北京新發(fā)地市場(chǎng)從業(yè)人員？（單選題）
無進(jìn)入，無接觸
有進(jìn)入或接觸-請(qǐng)說明具體情況（包括不限于進(jìn)入時(shí)間、接觸人員具體情況）
其他情況-請(qǐng)說明具體情況
Q12. 本人近期是否 進(jìn)入過北京新發(fā)地市場(chǎng) / 接觸過北京新發(fā)地市場(chǎng)從業(yè)人員？（單選題）
無進(jìn)入，無接觸
有進(jìn)入或接觸-請(qǐng)說明具體情況（包括不限于進(jìn)入時(shí)間、接觸人員具體情況）
其他情況-請(qǐng)說明具體情況
Q13. 共同居住人員是否有以下癥狀（多選題）
一切正常
頭疼
體溫高于37度2
咳嗽
去過發(fā)熱門診
其他情況
Q14. 核酸檢測(cè)情況：所在街道/社區(qū)是否要求需要做核酸檢測(cè)或安排核酸檢測(cè)？（單選題）
是（請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)時(shí)間/結(jié)果等信息）
否
Q15. 今日辦公形式（多選題）
居家辦公
單位辦公
外出拜訪
Q16. 接觸其他人群情況（單選題）
沒有接觸（無外來人員拜訪等）
有接觸
有接觸-疑似病例
其他
Q17. 與昨日相比（返程計(jì)劃、緊急聯(lián)系人及其電話）與上次統(tǒng)計(jì)相比是否有變化？（單選題）
否
是
Q18. 返程日期（填空題）
Q19. 返程交通工具（多選題）
火車，車次
飛機(jī)，航班號(hào)
公共大巴，線路號(hào)
自駕
其他，請(qǐng)說明
Q20. 今日是否外出（單選題）
是
否
Q21. 外出交通工具（多選題）
自駕
打車/滴滴打車
公共交通
步行/自行車
飛機(jī)/高鐵
Q22. 出發(fā)時(shí)間（單選題）
8:30:00
9:00:00
9:30:00
10:00:00
10:30:00
11:00:00
其他時(shí)間
Q23. 返回時(shí)間（單選題）
16:00:00
16:30:00
17:00:00
17:30:00
18:30:00
其他時(shí)間
Q24. 行動(dòng)軌跡（多目的地請(qǐng)按出行軌跡說明，如：家-某某銀行-某某超市-家）（填空題）
Q25. 其他說明事項(xiàng)（其他特殊情況）（單選題）
無
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