Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 你的月收入？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒小名（沒(méi)有的話填無(wú)）（填空題）
Q6. 是否獨(dú)生子女（單選題）
是
有哥哥姐姐
有弟弟妹妹
Q7. 進(jìn)餐習(xí)慣（多選題）
能獨(dú)立在30分鐘內(nèi)進(jìn)餐完畢
能獨(dú)立完成，但時(shí)間超過(guò)30分鐘
自己吃一半，家長(zhǎng)喂一半
需成人喂飯
不會(huì)使用勺子
能堅(jiān)持在餐桌前用餐結(jié)束
能自主用餐
其他情況（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）
Q8. 飲食習(xí)慣（多選題）
不挑食，不含飯
不挑食，但有含飯現(xiàn)象
只吃自己喜歡的東西
食欲較差
不吃的食物：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）
Q9. 幼兒有無(wú)午睡習(xí)慣？（單選題）
按時(shí)獨(dú)立入睡（詳細(xì)填寫入睡情況、時(shí)長(zhǎng)）
需要成人或輔助物陪伴才能入睡
難入睡
沒(méi)有午睡習(xí)慣
Q10. 幼兒能否清楚表達(dá)自己的生活需要？如:我想小便、我想喝水等。（單選題）
不能
需要在成人提醒下進(jìn)行
能
Q11. 關(guān)于小便：（單選題）
能獨(dú)立小便
需要在成人幫助下小便
有便意時(shí)，會(huì)告知成人
經(jīng)常尿褲子
需全天穿紙尿褲
其他（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）
Q12. 關(guān)于大便:【多選題】（單選題）
習(xí)慣在蹲坑上大便
習(xí)慣用坐便器大便
使用紙尿褲大便
便后會(huì)主動(dòng)尋求成人幫助擦屁股
有便意時(shí)會(huì)主動(dòng)告知成人
經(jīng)常大便在褲子上
其他情況（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）
Q13. 穿脫衣服情況（單選題）
能認(rèn)識(shí)自己的衣褲，并正確穿脫
會(huì)穿脫，但分不清正反
會(huì)脫不會(huì)穿
會(huì)穿不會(huì)脫
不會(huì)穿脫
Q14. 穿脫鞋襪情況（單選題）
能分清左右，并正確穿脫
會(huì)穿脫，但分不清左右
會(huì)穿但不會(huì)脫
會(huì)脫但不會(huì)穿
不會(huì)穿脫
Q15. 幼兒情況（請(qǐng)勿隱瞞事實(shí)）（多選題）
出現(xiàn)過(guò)發(fā)燒驚厥現(xiàn)象
出現(xiàn)過(guò)類似“哮喘”現(xiàn)象
有食物、藥物過(guò)敏等（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）
以上均無(wú)
其他情況（詳細(xì)說(shuō)明）
Q16. 與同伴交往情況（單選題）
能主動(dòng)找同伴玩
喜歡與同伴玩，但玩的時(shí)間不長(zhǎng)
喜歡獨(dú)自玩要
偶爾與同伴發(fā)生沖突
經(jīng)常與同伴發(fā)生沖突
Q17. 收拾玩具情況（單選題）
能自覺(jué)收拾好玩具
在成人提醒下收拾玩具
沒(méi)有收拾玩具的習(xí)慣
Q18. 情緒自我管理情況（單選題）
發(fā)泄情緒的方式可以接受
發(fā)起脾氣來(lái)難以控制局面
情緒非常不穩(wěn)定
其他情況（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）
Q19. 寶貝在家和誰(shuí)相處的時(shí)間比較多？入園前主要照顧人是？（填空題）
Q20. 寶貝最喜歡做的事情是什么？（填空題）
Q21. 簡(jiǎn)要介紹一下幼兒的性格特征。（填空題）
Q22. 有無(wú)病史？ （如：習(xí)慣性脫臼、癲癇、先天性心臟病等。曾做過(guò)重大手術(shù)，家族遺傳病史等。 *請(qǐng)務(wù)必如實(shí)告知，切勿隱瞞。正確有效的信息有助于老師更好地照顧到孩子的健康和安全。我們會(huì)為孩子的個(gè)人信息保密。）（填空題）
