Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 請問您現在月收入是多少？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級（單選題）
小一班（月亮A班）
小二班（月亮B班）
中一班（彩虹A班）
中二班（彩虹B班）
大班（海豚班）
Q5. 幼兒及同住家人目前所在位置為：（單選題）
廣州市
廣東省低風險區(qū)（非廣州市）
廣東省外低風險區(qū)（非未發(fā)生本土疫情陸地邊境口岸城市）
境內中高風險區(qū)域
境內重點關注地區(qū)（有本土陽性地級市）
境內未發(fā)生本土疫情陸地邊境口岸（不含香港澳門接壤的）
香港、臺灣
境外
Q6. 單日是否從境內中高風險區(qū)域/重點關注區(qū)域（有本土陽性個案地級市）未發(fā)生本土疫情陸地進口岸城（不含香港澳門接壤的）返穗（單選題）
否
是，具體為（x省x市x縣x區(qū)）
Q7. 前14天是否去過境內高風險區(qū)域？（單選題）
否
是，具體為（x省x市x縣/區(qū)+具體位置）
Q8. 前14天是否去過境內高風險所在縣（市、區(qū)）（直轄市為行街道）（單選題）
否
是，具體為（x省x市x縣/區(qū)）
Q9. 前14天是否去過境內高風險所在地級市（盟、州、直轄市地區(qū)）？（單選題）
否
是，具體為（x省x市）
Q10. 前14天是否去過境內中高風險地區(qū)（單選題）
否
是，具體為（x省x市x縣x區(qū)+具體位置）
Q11. 前14天是否去過境內重點關注區(qū)域（有本土陽性個案地級市）？（單選題）
否
是，具體為（x省x市）
Q12. 前14天是否去過境內未發(fā)生本土疫情陸邊境口岸城市（不含香港澳門接壤的）？（單選題）
否
是，具體為（x省x市x縣/區(qū)）
Q13. 前14天是否去過境內發(fā)生本土疫情的廣東省以外省份（自治區(qū)、直轄市）？（單選題）
否
是，具體為（x省/自治區(qū)/直轄區(qū)）
Q14. 目前健康觀察情況為（單選題）
無需觀察
自我健康檢測
居家健康檢測
醫(yī)學居家檢測
醫(yī)學集中隔離（在政府酒店或醫(yī)院等場所集中健康觀察）
Q15. 今日是否出現發(fā)熱情況？（腋溫≥37.3℃）（單選題）
否
是
Q16. 請選擇目前狀況（單選題）
均無
干咳、乏力、嗅覺、味覺減退、鼻塞、流涕、咽喉痛、結膜炎、腹痛、腹瀉等任一癥狀
Q17. 就診情況為（單選題）
無需就診
診疑為疑似新冠肺炎
確診為新冠肺炎
診斷為傳染急性期（非新冠疫苗肺炎）
診斷為其他，具體為
Q18. 今日同住的家庭成員是否發(fā)熱、干咳、乏力、嗅覺味覺減退、鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、腹痛和腹瀉等任一癥狀？（單選題）
否
是
Q19. 幼兒及同住家人當前居住地風險等級（單選題）
普通區(qū)域
封控區(qū)
管控區(qū)
防范區(qū)
Q20. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
