Q1. 您所受教育程度是？（單選題）
Q2. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支？（單選題）
Q3. 您的年齡階段是？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
電話：
地址:
Q5. 您對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)：（單選題）
很有必要
無所謂
完全沒有必要
Q6. 您認(rèn)為孕前優(yōu)生檢查應(yīng)該在哪個(gè)時(shí)間段進(jìn)行？（單選題）
懷孕前1年
懷孕前3-6個(gè)月
懷孕前1-3月
Q7. 您認(rèn)為參加孕前優(yōu)生健康檢查的對(duì)象應(yīng)該是誰？（單選題）
計(jì)劃懷孕的女性
計(jì)劃懷孕的男性
計(jì)劃懷孕的夫妻
不清楚
Q8. 您是從哪些途徑獲得孕前優(yōu)生健康檢查相關(guān)知識(shí)的：（多選題）
紙質(zhì)媒體
網(wǎng)絡(luò)媒體
居委、街道宣傳
婚檢時(shí)醫(yī)務(wù)人員告知
其他醫(yī)務(wù)人員告知
家人或朋友介紹
其他
Q9. 您希望做了免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查后獲得哪些咨詢？（多選題）
檢出疾病的就診指導(dǎo)
影響生育的疾病的基本知識(shí)
針對(duì)預(yù)防出生缺陷的指導(dǎo)
與妊娠相關(guān)的指導(dǎo)
性保健指導(dǎo)
其他：
Q10. 您知道懷孕13周+6天前可以做免費(fèi)產(chǎn)前篩查嗎？（單選題）
知道
不知道
Q11. 您做孕前優(yōu)生檢查時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員態(tài)度是否滿意？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
Q12. 您對(duì)為您做檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境、條件是否滿意？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
Q13. 您對(duì)孕前優(yōu)生檢查流程是否滿意？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
Q14. 您對(duì)本次孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)整體滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
Q15. 您對(duì)此次孕前優(yōu)生健康檢查有何意見或建議？（填空題）
