Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的地理位置：（填空題）
Q5. 身體情況（單選題）
健康
異常
Q6. 如果身體異常，請說明情況（填空題）
Q7. 心理狀況（單選題）
健康
有波動(dòng)
Q8. 如果心理波動(dòng)，請說明情況（填空題）
Q9. 學(xué)號（填空題）
Q10. 當(dāng)前具體位置（填空題）
Q11. 5月30日以來是否跟確診病例有接觸（單選題）
是
否
Q12. 5月30日以來是否跟確診病例的密切接觸者有接觸（單選題）
是
否
Q13. 5月30日以來是否去過新發(fā)地批發(fā)市場、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場、廣外天陶紅蓮菜市場等地（單選題）
是
否
Q14. 5月30日以來共同生活的家人是否到過新發(fā)地批發(fā)市場、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場、廣外天陶紅蓮菜市場等地（單選題）
是
否
Q15. 當(dāng)前位置有無變化（單選題）
有變化
無變化
Q16. 您的建議？（填空題）
