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        1. 疫情專題
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          關(guān)于餐廳健康監(jiān)測(cè)表-2020-6-11情況調(diào)查問(wèn)卷

          發(fā)布時(shí)間:2020-06-22 13:48:31 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來(lái)源:www.whcldc.com

          注意事項(xiàng): 1.密切接觸情況包括是否與確診、疑似病例等高危人員有過(guò)密切接觸。 2.出入人員密集場(chǎng)所情況應(yīng)說(shuō)明具體場(chǎng)所名稱、地點(diǎn)(人員密集場(chǎng)所包括商場(chǎng)、超市、菜場(chǎng)、醫(yī)院等)。 3.乘坐交通工具情況應(yīng)說(shuō)明具體乘坐交通工具信息。
          此次問(wèn)卷不會(huì)涉及任何商業(yè)利益及個(gè)人隱私,我們會(huì)嚴(yán)格保護(hù)好您的信息,希望您能配合完成這次調(diào)查,謝謝!

          Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)

            Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的家庭收入?(單選題)

              Q3. 您的工作年限是多久?(單選題)

                Q4. 餐廳名稱(單選題)

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                Q5. 您的姓名:(填空題)

                  Q6. 上午體溫(填空題)

                    Q7. 下午體溫(填空題)

                      Q8. 密切接觸情況(單選題)

                      Q9. 出入人員密集場(chǎng)所情況(單選題)

                      Q10. 乘坐交通工具情況(單選題)

                      • 未乘坐交通工具

                      • 有乘坐交通工具

                      Q11. 本人及共居家人有無(wú)與確診或疑似患者接觸(單選題)

                      • 無(wú)

                      Q12. 本人及共居家人有無(wú)接觸境外及國(guó)內(nèi)高,中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返京人員(單選題)

                      • 無(wú)

                      Q13. 本人及共居家人今日有無(wú)發(fā)熱,咳嗽,腹瀉等癥狀(單選題)

                      為了開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查,請(qǐng)各位積極踴躍的參與。謝謝大家的支持與捧場(chǎng)!

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