Q1. 你是幾年級的學(xué)生：（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 本人姓名: *（填空題）
Q5. 所在科室（分窗口） *（單選題）
中心領(lǐng)導(dǎo)
綜合科
紀(jì)檢監(jiān)察室
組織人事科
登記一科
登記二科
登記三科
抵押科
發(fā)證科
資料科
信息保障科
灣里分窗口
經(jīng)開分窗口
高新分窗口
東湖分窗口
西湖分窗口
青山湖分窗口
青云譜分窗口
測繪小組
大廳辦公室
Q6. 居住地址（具體到XX區(qū)XX路XX小區(qū)XX棟XX單元）（填空題）
Q7. 當(dāng)日所在位置（若當(dāng)日位置有變動，請如實填寫出行軌跡） *（填空題）
Q8. 身體狀況 *（多選題）
健康
發(fā)熱（發(fā)熱需填體溫度數(shù)）
咳嗽
流涕
乏力
鼻塞
咽喉痛
胸悶
腹瀉
結(jié)膜炎
肌肉痛
其他癥狀
Q9. 1月8日以來到過的地區(qū): *（單選題）
一直在南昌
到過湖北
到過南昌和湖北以外的地區(qū)
Q10. 到過除南昌和湖北以外的何地?（具體到縣區(qū)） *（填空題）
Q11. 是否接觸確診或疑似病例 *（單選題）
是
否
Q12. 密切接觸的家屬子女有無異常情況 *（單選題）
有
無
Q13. 其他應(yīng)報告事項（若無則填寫無） *（填空題）
