Q1. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q3. 今日體溫（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 本人和家人身體健康狀況（單選題）
良好
發(fā)燒或咳嗽
其他
Q6. 本人或家屬近兩周有無接觸疑似或確診病例（多選題）
本人、家屬均無
本人無
家屬無
本人有
家屬有
本人、家屬均有
Q7. 本人或家人有無外出（單選題）
是
否
Q8. 離蘇日期：（填空題）
Q9. 離蘇后目的地:（填空題）
Q10. 從何處返蘇:（填空題）
Q11. 返蘇交通工具（單選題）
私家車自駕
飛機、火車、大巴等公共交通工具
搭車、拼車或其他
Q12. 返蘇日期（未返蘇的填寫預計返蘇日期）：（填空題）
Q13. 您的建議？（填空題）
