Q1. 您所受教育程度是?(單選題)
Q2. 您的職位:(單選題)
Q3. 您的年齡(請(qǐng)您填寫(xiě)周歲,按照陽(yáng)歷計(jì)算,例如您未滿51歲,則選擇50歲)(單選題)
Q4. 編號(hào)(填空題)
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 上午體溫(填空題)
Q7. 下午體溫(填空題)
Q8. 有無(wú)乏力,干咳癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q9. 家人有無(wú)發(fā)熱,乏力,干咳癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)接觸疫區(qū)人員(單選題)
有
無(wú)
Q11. 其他情況說(shuō)明(如診療,隔離情況等),如無(wú)填寫(xiě)無(wú)就行。(填空題)
Q12. 負(fù)責(zé)老師是(填空題)
Q13. 填寫(xiě)日期:(填空題)