Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的月收入大概是？（單選題）
Q4. 您的學(xué)歷（單選題）
Q5. 您的平時出行頻率為：（單選題）
A、每周1~3次
B、每周4~6次
C、每周6次以上
D、從不出行
Q6. 您就醫(yī)出行的次數(shù)為（就醫(yī)出行包括：去醫(yī)院檢查和復(fù)查，去藥店買藥、去門診打針、量血壓等出行行為）（單選題）
A.每月3次及以上
B.每月1~2次
C.半年1~2次
D.1年1~2次
E.從未去過 （直接跳到9）
Q7. 您上一次就醫(yī)出行的距離大概為？（單選題）
A、小于1km
B、1~3km
C、3~5km
D、5km以上
Q8. 您上一次就醫(yī)出行的出行方式為（單選題）
A、網(wǎng)約車
B、出租車
C、公共交通
D、駕車
E、救護(hù)車
F、騎自行車
G、步行
H、親人開車接送
I、 其他
Q9. 您上一次就醫(yī)出行的目的為（單選題）
A、就診?
B、復(fù)查
C、買藥
D、量血壓
E、其他
Q10. 您上一次就醫(yī)出行的出行時間大約為（單選題）
小于10分鐘
10~20分鐘
20~40分鐘
40~60分鐘
60分鐘以上
Q11. 通過步行完成500米的路程，對于您來說困難嗎？（單選題）
A、非常困難
B、困難
C、不困難
D、容易
E、非常容易
Q12. 您上一次就醫(yī)出行的目的地為（單選題）
A、診所
B、醫(yī)院
C、 藥房
D、其他
Q13. 您覺得當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)出行是否方便？（單選題）
A、5—非常方便
B、4—方便
C、 3—一般
D、 2—比較不方便
E、1—非常不方便
Q14. 您就醫(yī)出行時最看重下面哪方面的出行服務(wù)（單選題）
A、出行環(huán)境舒適
B、出行效率高、省時間
C、出行費(fèi)用低
D、及時
E、 便利
F、安全
G、環(huán)保
H、健康
Q15. 您上一次就醫(yī)出行時，是否有親人或朋友陪伴嗎？（單選題）
A、是
B、否
Q16. 您的居住狀況是（單選題）
A、單獨(dú)居住
B、 與子女居住
C、 與配偶居住
D、 其他
Q17. 您現(xiàn)在主要經(jīng)濟(jì)來源是（單選題）
A、子女贍養(yǎng)
B、退休金
C、個人積蓄
D、勞動所得
E、政府社會救助
E、 其他
Q18. 您的職業(yè)（退休前或現(xiàn)在）是（單選題）
A、農(nóng)民
B、職工
C、機(jī)關(guān)干部
D、個體
E、其他
Q19. 您是否有醫(yī)保（單選題）
A、有
B、 無
Q20. 您有駕照嗎？（單選題）
A、有
B、沒有
Q21. 您有公交月票嗎？（單選題）
A、有
B、沒有
Q22. 您對您現(xiàn)在的整體生活狀況滿意嗎？（單選題）
A、非常不滿意
B、不滿意
C、一般
D、滿意
E、非常滿意
Q23. 與同齡人相比較，您認(rèn)為您的身體狀況為：（單選題）
A、非常糟糕
B、不好
C、一般
D、好
E、非常好
