Q1. 文化程度（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 共同生活的家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 有無(wú)發(fā)熱、咳嗽或有呼吸困難癥狀的（單選題）
有
無(wú)
Q8. 請(qǐng)選擇城市:（填空題）
Q9. 有無(wú)4月8日（含）后從湖北（除武漢）回來(lái)的（單選題）
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)從武漢回來(lái)的（單選題）
有
無(wú)
Q11. 有無(wú)3月1日后與湖北來(lái)淮人員及淮安確診病例密切接觸者（單選題）
有
無(wú)
Q12. 是否3月1日后從疫情嚴(yán)重國(guó)家（24個(gè)）入境淮安的（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
