Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學號（兩位學號）（填空題）
Q6. 是否在張家港（單選題）
是
否
Q7. 家人人數(shù)（不含學生本人）（填空題）
Q8. 本人及家人中有無疑似或確診病例（以醫(yī)院確診為準）（單選題）
有
無
Q9. 本人及家人14天內(nèi)是否接觸過來自武漢和境外回國或來華人員（單選題）
有
無
Q10. 本人及家人14天內(nèi)接觸過來自武漢和境外回國或來華人員的具體情況說明（填空題）
Q11. 家人中有無腋下體溫超過37.3℃（不含學生本人）（單選題）
有
無
Q12. 腋下體溫超過37.3℃的家人與學生本人關系（填空題）
Q13. 學生目前體溫（保留一位小數(shù)）（填空題）
Q14. 學生目前身體狀況（多選題）
正常
發(fā)熱
干咳
鼻塞
流涕
腹瀉
其他
Q15. 其他情況說明（填空題）
