Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 上午體溫（填空題）
Q5. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q6. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q7. 孩子當前健康碼狀態(tài)（單選題）
綠色
黃色
紅色
未領取
無法領取
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 您的地理位置：（填空題）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
無
Q14. 昨日下午體溫（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q17. 接觸時間（填空題）
Q18. 對于我們這次的調查主題，您認為還有什么不足？（填空題）
