Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 目前健康狀況：（單選題）
健康無癥狀，且沒有和14天內(nèi)在湖北地區(qū)活動過的人接觸過
健康無癥狀，在京或在湖北以外地區(qū)接觸過14天內(nèi)在湖北地區(qū)活動過的人
有癥狀（如有發(fā)燒、咳嗽等請具體說明）
有疑似、確診等情況（請具體說明情況）
Q4. 今日是否在京：（單選題）
在京
不在京
Q5. 你是否北京籍（高考生源地）學(xué)生？（單選題）
是
否
Q6. 出京時(shí)交通工具：（單選題）
自駕
鐵路
公路客運(yùn)
民航
水路
混合（請說明，市內(nèi)公交不算）
Q7. 今日是否返京？（單選題）
是
否
Q8. 返京后居住詳細(xì)地址（到門牌號）：（填空題）
Q9. 今日是否在湖北地區(qū)？（單選題）
在湖北地區(qū)（含經(jīng)停湖北）
在國內(nèi)其他地區(qū)（不含湖北），請?zhí)顚慩X?。▍^(qū)市）XX市（地級市）XX縣（區(qū)）
在境外（請?zhí)顚憞液统鞘校?/p>
Q10. 出京時(shí)交通工具編號（車次、航班號等）：（填空題）
Q11. 出京日期（格式：X月X日）：（填空題）
Q12. 返京時(shí)交通工具：（單選題）
自駕
鐵路
公路客運(yùn)
民航
水路
混合（請說明，市內(nèi)公交不算）
Q13. 返京交通工具編號（車次、航班等）：（填空題）
Q14. 返京日期（格式：X月X日）：（填空題）
Q15. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
