Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 所在班級(jí)是(填空題)
Q5. 今天居住所在村居過(guò)鎮(zhèn)街(填空題)
Q6. 今天居住的詳細(xì)地址(填空題)
Q7. 你今天的體溫(度數(shù))(填空題)
Q8. 你今天的身體狀況(多選題)
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 是否有接觸史? (指未到湖北、溫州,但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸)(單選題)
是
否
Q10. 寒假期間有無(wú)外出(指離開(kāi)佛山)(單選題)
有
無(wú)
Q11. 寒假離開(kāi)佛山外出的地點(diǎn)(填空題)
Q12. 請(qǐng)選擇返回佛山日期(填空題)
Q13. 目前的所在地是(單選題)
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省(含港澳臺(tái))
國(guó)外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史? (指居家隔離或集中隔離,其他自我隔離的不用填寫(xiě))(單選題)
是
否
Q15. 聯(lián)系電話(填空題)