Q1. 您的年齡?(單選題)
Q2. 您的性別:(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 幼兒籍貫(填空題)
Q5. 填報(bào)人與幼兒的關(guān)系:(填空題)
Q6. 幼兒現(xiàn)在何處(市內(nèi)填寫到鎮(zhèn),市外填寫到省、市、縣、鎮(zhèn))(填空題)
Q7. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)
Q8. 共同居住家庭成員健康情況(多選題)
健康
發(fā)熱
咳嗽
氣喘
乏力
其他
Q9. 幼兒或家庭成員寒假期間是否前往湖北(單選題)
是
否
Q10. 幼兒或家庭成員是否接觸過(guò)來(lái)自湖北的親戚朋友(單選題)
是
否
Q11. 幼兒或家庭成員是否有病例接觸史(單選題)
是
否
Q12. 幼兒及家庭成員寒假是否有外出史(湖北除外)(單選題)
是
否
Q13. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)