Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 專業(yè)（單選題）
會(huì)計(jì)
工商
金融
市營
藝術(shù)
電商
工程
國貿(mào)
學(xué)前
掛讀生班
Q7. 級別（單選題）
17級
18級
19級
掛讀生班
Q8. 班級（單選題）
01班
02班
Q9. 身體狀況（多選題）
正常
有發(fā)燒咳嗽等癥狀
其他不適
隔離
疑似
確診
治愈
疑似轉(zhuǎn)排除
Q10. 家人是否存在確診/疑似病例？（單選題）
是
否
Q11. 14天內(nèi)是否接觸其他確診/疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否途徑/逗留湖北、溫州、臺(tái)州等地區(qū)（單選題）
是
否
Q13. 今日體溫（單選題）
37℃以下
高于37℃
Q14. 其他需要說明的情況（填空題）
