Q1. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情況？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 今天日期（填空題）
Q4. ?幼兒姓名:?（填空題）
Q5. ?（單選題）
晴天
多云
雨天
Q6. 幼兒身體狀況:?（單選題）
健康
感冒
咳嗽
疑似冠狀肺炎
確診冠狀肺炎
發(fā)燒，度數(shù)是多少?
Q7. 幼兒今天的體溫是：（填空題）
Q8. 請(qǐng)選擇您目前所在的省份城市與地區(qū):?（填空題）
Q9. 今天所在的地方是否與昨天相同？（單選題）
與昨天相同
與昨天不同
Q10. 請(qǐng)?zhí)顚懩F(xiàn)在所在的街道地址:?（填空題）
Q11. 今天與我同住的家人及其身體情況（單選題）
與昨天相同
與昨天不同
Q12. 我的外出日記:?（單選題）
無(wú)外出情況
有外出情況
Q13. 我的外出日記：（多選題）
使用的交通工具
目的地
外出時(shí)間：
Q14. 是否有接觸史？（單選題）
是
否
Q15. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（居家隔離或者集中隔離）？（單選題）
是
否
Q16. 隔離期間是否有外出？（單選題）
是
否
Q17. 為了安全起見，老師是否有告知您如果回到樂(lè)從要在家觀察14天，身體無(wú)異常情況才可以上學(xué)？（單選題）
是
否
Q18. 是否已經(jīng)從外地返回樂(lè)從？（單選題）
小朋友一直在樂(lè)從
已經(jīng)返回到樂(lè)從
否，暫時(shí)不回樂(lè)從
在回樂(lè)從的路上
Q19. 計(jì)劃返回樂(lè)從時(shí)間：（填空題）
Q20. 老家地址（填空題）
Q21. 請(qǐng)輸入您從老家出發(fā)的時(shí)間：（填空題）
Q22. 請(qǐng)輸入您回到樂(lè)從的時(shí)間：（填空題）
Q23. 您返回樂(lè)從的詳細(xì)地址：（填空題）
Q24. 您返回樂(lè)從使用的交通工具：（單選題）
自駕車，車牌號(hào)碼：
大巴汽車
高鐵
火車
飛機(jī)
其他交通工具：
Q25. 在樂(lè)從居住地所屬居委會(huì)（單選題）
沙滘
新隆
葛岸
上華
平步
水藤
興樂(lè)
樂(lè)居
良教
東平
小布
騰沖
荷村
小涌
大墩
岳步
良村
勞村
道教
大羅
路州
大閘
沙邊
羅沙
楊滘
其他：
Q26. 其他情況說(shuō)明:（填空題）
Q27. 我承諾以上信息都屬實(shí)，如有虛假，后果自負(fù)。（單選題）
確認(rèn)
Q28. 您的地理位置：（填空題）
Q29. 您的聯(lián)系方式（填空題）
