Q1. 您的年齡段（單選題）
Q2. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 您的編號和姓名：（填空題）
Q5. 人員類別（單選題）
干警
職工
Q6. 本人上午體溫（填空題）
Q7. 本人下午體溫（填空題）
Q8. 本人及家屬身體是否有異常？是否有發(fā)熱，咳嗽，乏力，呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（具體描述）
否
Q9. 本人及家庭成員有無到過湖北，哈爾濱，青島等重點(diǎn)疫區(qū)或接觸過重點(diǎn)疫區(qū)人員？有無接觸過疑似，確診人員？（單選題）
有
無
Q10. 本人及家庭成員是否接觸過境外返濟(jì)人員？境外親屬近期是否有回國計(jì)劃？（單選題）
是
否
Q11. 本人今日是否乘坐公共交通工具？是否接待訪客或與家庭成員以外的人有過接觸？（單選題）
是
否
Q12. 請?zhí)顚懡袢粘龁挝缓图乙酝獾牡皆L地點(diǎn)（如沒有請?zhí)睢盁o”）（填空題）
Q13. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
