Q1. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 學號(兩位學號)（填空題）
Q4. 3月10日后離開廣州或目前居住地到外地(是或者否)（填空題）
Q5. 3月10日后離開廣州或目前居住地到外地【離開時間，原地點哪，外出地點哪】(如無忽略此題)（填空題）
Q6. 3月10日后從廣州以外地區(qū)回來(是或者否)【請注明從哪回來，乘坐什么交通工具，是否經(jīng)停湖北或溫州】（填空題）
Q7. 3月10日后從何處回來廣州(*省*市)(如無可以忽略此題)【請注明從哪回來，乘坐什么交通工具，是否經(jīng)停湖北或溫州】（填空題）
Q8. 3月10日后有親朋從廣州以外地區(qū)來探訪(是或者否)（填空題）
Q9. 3月10日后親朋從何處到訪(*省*市)(如無可以忽略此題)（填空題）
Q10. 3月10日后本人或親屬曾接觸新型冠狀病毒感染的肺炎病例或疑似病例(是或者否)【注意：除了自己，還要填報家人】（填空題）
Q11. 本人或家屬已感染新型冠狀病毒感染的肺炎或疑似病例(是或者否)【注意：除了自己，還要填報家人】（填空題）
Q12. 本社區(qū)有確診或疑似病例，且本人及家人被社區(qū)工作人員通知需居家隔離。（是或否，如“是”請注明隔離起止日期和社區(qū)要求）（填空題）
Q13. 其他要說明的情況（無或有：發(fā)熱體溫≥37.3°的，或者干咳、或者氣促、或者肌肉酸痛無力，請注明癥狀名稱及醫(yī)生診斷）（填空題）
