Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 職務(wù)（填空題）
Q5. 家屬今日體溫（填空題）
Q6. 本人下午體溫（填空題）
Q7. 本人今日活動(dòng)范圍（填空題）
Q8. 本人今日接觸人群（填空題）
Q9. 本人上午體溫（填空題）
Q10. 家屬今日活動(dòng)區(qū)域（填空題）
Q11. 今日本人、家屬等密切接觸人員是否有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀（填空題）
Q12. 今日本人、家屬等密切接觸人員是否有“確診患者、疑似患者、密切接觸者”三類人員（填空題）
Q13. 今日本人、家屬等密切接觸人員是否有從婁煩以外返回人員（填空題）
Q14. 家屬等密切接觸人員近期是否有前往北京計(jì)劃（填空題）
Q15. 今日本人是否乘坐公共交通工具（嚴(yán)禁乘坐交通工具）（填空題）
Q16. 今日本人、家屬等密切接觸人員是否到人群密集區(qū)域活動(dòng)（填空題）
Q17. 所居區(qū)域區(qū)域是否有疫情（填空題）
Q18. 本人及共同生活的家庭成員（親屬、子女）是否有目前在境外的、15日內(nèi)從境外返回的、6月30日前擬歸國(guó)的人員情況：（填空題）
Q19. 您的地理位置：（填空題）
Q20. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
