Q1. 您的年齡范圍？（單選題）

Q2. 家庭背景是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 學(xué)號(hào)(兩位學(xué)號(hào))（填空題）

Q5. 3月10日后離開廣州或目前居住地到外地(是或者否)（填空題）

Q6. 3月10日后離開廣州或目前居住地到外地【離開時(shí)間，原地點(diǎn)哪，外出地點(diǎn)哪】(如無忽略此題)（填空題）

Q7. 3月10日后從廣州以外地區(qū)回來(是或者否)【請(qǐng)注明從哪回來，乘坐什么交通工具，是否經(jīng)停湖北或溫州】（填空題）

Q8. 3月10日后從何處回來廣州(*省*市)(如無可以忽略此題)【請(qǐng)注明從哪回來，乘坐什么交通工具，是否經(jīng)停湖北】或溫州（填空題）

Q9. 3月10日后有親朋從廣州以外地區(qū)來探訪(是或者否)（填空題）

Q10. 3月10日后親朋從何處到訪(*省*市)(如無可以忽略此題)（填空題）

Q11. 3月10日后本人或親屬曾接觸新型冠狀病毒感染的肺炎病例或疑似病例(是或者否)【注意：除了自己，還要填報(bào)家人】（填空題）

Q12. 本人或家屬已感染新型冠狀病毒感染的肺炎或疑似病例(是或者否)【注意：除了自己，還要填報(bào)家人】（填空題）

Q13. 本社區(qū)有確診或疑似病例，且本人及家人被社區(qū)工作人員通知需居家隔離。（是或否，如“是”請(qǐng)注明隔離起止日期和社區(qū)要求）（填空題）

Q14. 其他要說明的情況（無或有：發(fā)熱體溫≥37.3°的，或者干咳、或者氣促、或者肌肉酸痛無力，請(qǐng)注明癥狀名稱及醫(yī)生診斷）（填空題）

Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）