Q1. 您的家庭所在地是?(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 幼兒姓名(填空題)
Q4. 班級(填空題)
Q5. 今日體溫(填空題)
Q6. 今日是否有燒癥狀(單選題)
是
否
Q7. 今日是否咳嗽(單選題)
是
否
Q8. 今日是否有乏力,呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否
Q9. 周圍人群中是否有兩人或兩人以上出現(xiàn)干咳、發(fā)燒等癥狀,接觸過新型冠狀病毒肺炎患者(單選題)
是
無
Q10. 家人是否有出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀者(單選題)
是
無
Q11. 填報人(填空題)
Q12. 填報時間(填空題)
Q13. 您的聯(lián)系方式(填空題)