Q1. 您的最高學(xué)歷(含目前在讀)是?(單選題)
Q2. 家庭背景?(單選題)
Q3. 您家庭月收入?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 人員類別(單選題)
職工
駐場
其它:
Q6. 到崗時(shí)間(填空題)
Q7. 出行方式(填空題)
Q8. 路線(填空題)
Q9. 本人是否有癥狀(單選題)
有
無
Q10. 本人是否有流行病學(xué)接觸史(單選題)
有
無
Q11. 家屬是否有癥狀(單選題)
有
無
Q12. 家屬是否有流行病學(xué)接觸史(單選題)
有
無
Q13. 具體接觸史(填空題)
Q14. 具體癥狀(填空題)