Q1. 您的家居住地是?(單選題)
Q2. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q3. 打卡日期:(填空題)
Q4. 學(xué)生今日外出情況(單選題)
未外出
外出了(外出情況詳細(xì)說(shuō)明)
Q5. 學(xué)生今日是否接觸外界人員(單選題)
接觸了外界人員(接觸情況說(shuō)明)
未接觸
Q6. 學(xué)生今日身體情況(單選題)
正常(經(jīng)測(cè)量休溫在37.2度以內(nèi))
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新冠狀病毒肺炎
確診新冠狀病毒肺炎
Q7. 家長(zhǎng)姓名(只填寫一人即可)(填空題)
Q8. 家長(zhǎng)及其它成員今日外出情況(單選題)
有家庭成員因正常上班外出
因其它原因外出
均未外出
Q9. 家長(zhǎng)今日是否接觸外界人員(單選題)
接觸了外界人員(接觸情況詳細(xì)說(shuō)明)
未接觸外界人員
Q10. 家長(zhǎng)及其它家庭成員今日身體情況至少選擇一項(xiàng))(單選題)
全部正常(37.2度以內(nèi))
有感冒的)具體情況描述
有發(fā)燒:具體情況說(shuō)明
有咳嗽:具體情況說(shuō)明
疑似新冠狀病毒肺炎:具體情況說(shuō)明
確診新冠狀病毒肺炎:具體情況說(shuō)明
Q11. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式(填空題)
Q12. 對(duì)于我們本次調(diào)查,您還有什么需要改善的建議嗎?(填空題)