Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的收入？（單選題）
Q4. 幼兒姓名: *（單選題）
01.秦莘鎧
02.唐寧陽
03.江佳蔚
04.馮浩罡
05.周子涵
06.周子淇
07.安一心
08.龍樂達
09.汪益西
10.劉德堃
11.朱芷宇
12.俸瑞辰
13.廖林鑫
14.唐浩誠
15.覃健峰
16.周瑞賢
17.楊芊霖
18.李宋銘
19.康晉嘉
20.羅珺兮
21.盧柏雅
22.全晨睿
23.李欣蕊
24.李梓毅
25.朱懿謙
26.張倍萌
27.黃雅馨
28.蔣 玥
29.彭雅童
30.李昊洋
31.劉慕嫣
32.銀木子
33.陸星宇
Q5. 學(xué)校名稱：（單選題）
桂林市七星幼兒園
桂林市七星高新幼兒園
Q6. 請選擇日期：（填空題）
Q7. 是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀? *（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
其它癥狀
健康、無癥狀
Q8. 今日體溫: *（填空題）
Q9. 家庭成員身體狀況 *（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
其它不適
健康.無癥狀
Q10. 假期期間是否去過疫區(qū)? *（多選題）
是
否
湖北省武漢市
湖北省內(nèi)（其他城市）
囯外（國名、具體城市）
Q11. 是否接觸過高危人員? *（單選題）
是
否
Q12. 幼兒現(xiàn)在何處（單選題）
桂林市內(nèi)
廣西省內(nèi)
具體城市：
廣西省外
Q13. 簽名 *（填空題）
Q14. 請輸入您的手機號碼: *（填空題）
Q15. 備注（填空題）
