Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您的名字（填空題）
Q4. 所屬支部（單選題）
監(jiān)審黨支部
其他
Q5. 本人和身邊家人所處位置（單選題）
廣州
番禺
其他
Q6. 本人及身邊家人有無與確診病例、疑似病例或者被安排醫(yī)學觀察的人直接或間接接觸（單選題）
無
有
Q7. 本人和身邊家人身體狀況（有無發(fā)熱、咳嗽、消化道不適等癥狀或類似癥狀）（單選題）
本人和身邊家人身體狀況良好
其他
Q8. 本人和身邊家人（含同住人員）近半個月是否從湖北返回或與湖北返回人員有密切接觸（指在無有效防護的前提下接觸）（單選題）
本人和身邊人無密切接觸史
有
Q9. 本人居住小區(qū)或者曾經(jīng)搭乘的交通工具中是否有官方通報的確診病例、疑似病例（單選題）
無
有
Q10. 本人及身邊家屬有無近半個月以來從境外返回或與其他境外返回人員直接接觸的情形（單選題）
無
有
Q11. 同住小區(qū)、同一棟樓是否有外籍人員居住（單選題）
無
有
Q12. 其他需要報告的事項（單選題）
無
有
Q13. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內（填空題）
