Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 家長的聯(lián)系號碼：（填空題）
Q5. 請家長每天查看您和您的孩子的健康碼，是不是都是綠碼？（單選題）
是，綠碼
不是，是黃碼
不是，是紅碼
Q6. 學(xué)生目前人在哪里？（單選題）
在溫州市內(nèi)（在瑞安）
在溫州市外
Q7. 學(xué)生現(xiàn)在健康狀況：（單選題）
健康
有感冒、發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他不適
Q8. 學(xué)生是否有就診、住院的情況？（單選題）
無
門診
住院
其他
Q9. 學(xué)生前一天下午的體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q10. 學(xué)生今日早上的體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q11. 學(xué)生今日所在的地理位置：（填空題）
Q12. 家長能否承諾以上所填信息全部屬實(shí)？（單選題）
承諾全部屬實(shí)（簽名）
不能承諾（簽名）
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
