Q1. 年齡段:(單選題)
Q2. 您目前的職業(yè)是?(單選題)
Q3. 幼兒姓名?(填空題)
Q4. 幼兒今日體溫是多少?(填空題)
Q5. 14天內(nèi)是否去過(guò)武漢?(單選題)
是
否
Q6. 14天內(nèi)是否去過(guò)湖北或接觸、接待湖北人員?(單選題)
是
否
Q7. 14天內(nèi)是否從外省市回京?(單選題)
是
否
Q8. 如從外省市回京,是否經(jīng)停湖北?(單選題)
是
否
Q9. 目前是否在北京?(單選題)
是
否
Q10. 身體是否健康?(單選題)
是
否
Q11. 家庭其他成員身體是否健康?(單選題)
是
否
Q12. 家庭成員是否有疑似或確診病例?(單選題)
是
否
Q13. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。(請(qǐng)您具體說(shuō)明)(填空題)