Q1. 年齡：（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
曹智輝
陳福瑜
陳海嬌
陳紅妃
陳鴻銘
陳水珊
陳衍臻
陳葉捷
陳振利
戴榕榕
符聰穎
郭宇賢
韓德鑫
何嘉勁
何詩(shī)茵
胡晉存
黃捷
黃美瑩
黃文意
黃媛媛
李海廉
李杰
李欣妤
梁巧慧
林穎
劉順勇
陸錦
陸尚金
綦恒韜
沈立裕
宋延滿
蘇文曉
孫世城
譚國(guó)平
唐瑋
唐曉萍
唐源浩
吳家鋒
吳嘉燕
吳沛蔓
吳相如
吳彥璋
謝秋盈
謝文芥
徐紫悅
許靖怡
楊洋
楊智杰
葉日鵬
張翠婷
鄭榮楊
鐘海本
鐘美金
Q4. 1月10日之后是否到過湖北？選“是”時(shí)，請(qǐng)注明:幾月幾日到**市？幾月幾日離開？離開后的具體行程？幾月幾日回到湛江？（單選題）
是
否
Q5. 1月10日之后是否接觸過有湖北旅居史的人員？選“是”時(shí)，請(qǐng)注明何時(shí)，何地與其有接觸？其目前在何處？其健康情況如何？（單選題）
是
否
Q6. 接觸人員有無發(fā)熱癥狀(體溫≥37.3度)（單選題）
有
無
Q7. 目前是否在溫州，是否已返湛（單選題）
仍在溫州
曾去過溫州，現(xiàn)在已返回湛江
沒去過溫州，沒接觸過溫州人
Q8. 學(xué)生自己有無發(fā)熱癥狀(體溫≥37.3度)（單選題）
有
無
Q9. 身體狀況異常學(xué)生采取措施（填空題）
Q10. 近期你和你的家人是否與境外回國(guó)人員有過接觸。（單選題）
是
否
Q11. 負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)教師姓名(班主任)（填空題）
Q12. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
