Q1. 您的婚姻關(guān)系?(單選題)
Q2. 您家庭月收入是?(單選題)
Q3. 您目前的職業(yè)是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 今日體溫測(cè)量記錄(多選題)
早正常
早異常(體溫)
Q6. 咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 其他不適(請(qǐng)說(shuō)明)(填空題)
Q8. 幼兒目前所在地址(例浙江省溫州市甌海區(qū)××街道××小區(qū)××幢××室)(填空題)
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q10. 家人/同住人員有發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q11. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及整治情況(若沒(méi)有,填無(wú))(填空題)
Q12. 是否與確診病例接觸(單選題)
有
無(wú)
Q13. 接觸時(shí)間(若沒(méi)有,填無(wú))(填空題)