Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)：（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 被隔離，被認(rèn)定為疑似(確診)新冠患者（單選題）
否
是
Q7. 有無(wú)體溫異常(超過(guò)37.3℃)、咳嗽等不適（單選題）
無(wú)
有(請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明)
Q8. 同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
無(wú)
有(請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝彰?、與你的關(guān)系、患者患病時(shí)間、診治情況、你與患者接觸時(shí)間)
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無(wú)
有(請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址、發(fā)生時(shí)間)
Q10. 身邊有父母等親屬?gòu)膰?guó)外回來(lái)的情況（單選題）
無(wú)
有(請(qǐng)?zhí)顚懶彰㈦娫?、親屬關(guān)系、目前所在地)
Q11. 溫州健康碼狀態(tài)改變（單選題）
無(wú)
有(請(qǐng)?zhí)顚懓l(fā)生改變的具體日期)
Q12. 你目前所在地（填空題）
Q13. 出入溫州、浙江省情況（單選題）
無(wú)
有(請(qǐng)從時(shí)間、空間、人員等方面具體說(shuō)明)
Q14. 你能否保證不提前返溫或者返校（單選題）
能保證
否(請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出理由)
Q15. 之前已上報(bào)返校但又臨時(shí)不返校的學(xué)生（單選題）
否
是(請(qǐng)?zhí)顚懤碛?
