Q1. 您目前的工作年限(單選題)
Q2. 您的職位?(單選題)
Q3. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 體溫是否正常(多選題)
早-正常
早-異常(需填測(cè)量的溫度說(shuō)明情況)
晚-正常
晚-異常(需填測(cè)量的溫度說(shuō)明情況)
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(說(shuō)明)
無(wú)
Q8. 家人/同住人員有無(wú)發(fā)熱、干咳等癥狀(單選題)
無(wú)
有
Q9. 目前狀態(tài):(單選題)
正常
居家隔離
醫(yī)學(xué)集中隔離
Q10. 行程信息(多選題)
已在溫州
反溫時(shí)間
是否直達(dá)溫州
抵達(dá)溫州的時(shí)間
Q11. 您的聯(lián)系方式(填空題)