Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 您的體溫（填空題）
Q5. 您是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀（單選題）
是
否
Q6. 您是否去過疫情防控重點區(qū)域（單選題）
是
否
Q7. 您是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員（單選題）
是
否
Q8. 父親姓名（填空題）
Q9. 父親體溫（填空題）
Q10. 父親是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀（單選題）
是
否
Q11. 父親是否去過疫情防控重點區(qū)域（單選題）
是
否
Q12. 父親是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員（單選題）
是
否
Q13. 母親姓名（填空題）
Q14. 母親體溫（填空題）
Q15. 母親是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀（單選題）
是
否
Q16. 母親是否去過疫情防控重點區(qū)域（單選題）
是
否
Q17. 母親是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員（單選題）
是
否
Q18. 聯(lián)系電話（填空題）
