Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的家庭收入為？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 籍貫（填空題）
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 目前所在地（指學生現在在哪里）（填空題）
Q8. 身體健康狀況（多選題）
健康
有咳嗽，發(fā)熱等疑似新冠狀肺炎癥狀
健康，但家人有疑似新冠狀肺炎癥狀
Q9. 家人或本人是否有過醫(yī)學觀察？（單選題）
有
無
Q10. 具體醫(yī)學觀察詳情（本人/家人，時間，地點，原因）（填空題）
Q11. 2月1日至今是否密切接觸疫情人員（單選題）
密切接觸過湖北地區(qū)健康人員
密切接觸溫州地區(qū)健康人員
密切接觸過新冠狀肺炎疑似病例或確診病例
否
Q12. 本人或家庭成員是否疑似/確診病例（單選題）
否
是
Q13. 對之前和以上所報備的資料是否有謊報，瞞報，亂報？（單選題）
無
有謊報
有瞞報
有亂報
Q14. 是否已點亮健康碼？（單選題）
已點亮
未點亮
