Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 您的昵稱（“漢字或字母+數(shù)字組合”的形式，以免與別人重復(fù)，確保能順利認(rèn)領(lǐng)自己的反饋結(jié)果）（填空題）
Q4. 家庭所在地（單選題）
村屯
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
縣城
城市
Q5. 有想打人或傷害他人的沖動(dòng)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q6. 頭痛。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q7. 神經(jīng)過(guò)敏，心中不踏實(shí)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q8. 頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q9. 頭昏或昏倒。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q10. 對(duì)旁人責(zé)備求全。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q11. 感到別人能控制您的思想。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q12. 感到別人不理解您、不同情您。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q13. 忘記性大。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q14. 擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q15. 容易煩惱和激動(dòng)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q16. 害怕空曠的場(chǎng)所或街道。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q17. 感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q18. 想結(jié)束自己的生命。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q19. 聽(tīng)到旁人聽(tīng)不到的聲音。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q20. 感到大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q21. 胃口不好。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q22. 容易哭泣。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q23. 同異性相處時(shí)感到害羞不自在。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q24. 感到受騙、中了圈套或有人想抓住您。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q25. 無(wú)緣無(wú)故地突然感到害怕。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q26. 自己不能控制地大發(fā)脾氣。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q27. 怕單獨(dú)出門(mén)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q28. 經(jīng)常責(zé)怪自己。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q29. 腰痛。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q30. 感到孤獨(dú)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q31. 感到苦悶。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q32. 過(guò)分擔(dān)憂。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q33. 感到要趕快把事情做完。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q34. 您的感情容易受到傷害。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q35. 感到自己的身體有嚴(yán)重問(wèn)題。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q36. 感到人們對(duì)您不友好、不喜歡您。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q37. 做事必須做得很慢以保證做得正確。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q38. 心跳得很厲害。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q39. 惡心或胃部不舒服。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q40. 感到比不上他人。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q41. 肌肉酸痛。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q42. 感到有人在監(jiān)視您、談?wù)撃＃▎芜x題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q43. 難以入睡。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q44. 做事必須反復(fù)檢查。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q45. 難以作出決定。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q46. 怕乘電車(chē)、公共汽車(chē)、地鐵或火車(chē)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q47. 呼吸有困難。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q48. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q49. 因?yàn)楦械胶ε露荛_(kāi)某些東西、場(chǎng)合或活動(dòng)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q50. 腦子變空了。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q51. 喉嚨有梗塞感。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q52. 感到?jīng)]有前途沒(méi)有希望。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q53. 不能集中注意。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q54. 感到身體的某一部分軟弱無(wú)力。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q55. 感到緊張或容易緊張。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q56. 感到手或腳發(fā)重。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q57. 想到死亡的事。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q58. 吃的太多。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q59. 當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q60. 有一些不屬于您自己的想法。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q61. 從未感到和其他人很親近。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q62. 醒得太早。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q63. 睡得不穩(wěn)不深。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q64. 有想摔壞或破壞東西的沖動(dòng)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q65. 有一些別人沒(méi)有的想法或念頭。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q66. 感到對(duì)別人神經(jīng)過(guò)敏。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q67. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q68. 感到任何事情都很困難。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q69. 一陣陣恐懼或驚恐。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q70. 感到在公共場(chǎng)合吃東西很不舒服。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q71. 常與人爭(zhēng)論。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q72. 獨(dú)自一人時(shí)神經(jīng)很緊張。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q73. 別人對(duì)您的成績(jī)沒(méi)有做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q74. 即使和別人在一起也感到孤單。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q75. 感到坐立不安、心神不定。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q76. 感到自己沒(méi)有什么價(jià)值。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q77. 感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q78. 大叫或摔東西。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q79. 害怕會(huì)在公共場(chǎng)合昏倒。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q80. 感到別人想占您的便宜。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q81. 為一些有關(guān)〝性〞的想法而很苦惱。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q82. 您認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^(guò)錯(cuò)而受到懲罰。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q83. 家庭所在省域（單選題）
黑龍江省
其他省市
Q84. 感到害怕。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q85. 責(zé)怪別人制造麻煩。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q86. 感到自己有罪。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q87. 感到自己的腦子有毛病。（單選題）
沒(méi)有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q88. 請(qǐng)問(wèn)，您還有其他建議嗎？（填空題）
