我們特在此以不記名方式，對(duì)您進(jìn)行這次專項(xiàng)的問(wèn)卷調(diào)查，希望您認(rèn)真填寫(xiě)！！我們會(huì)對(duì)您的建議做改進(jìn)。

Q1. 姓名

必填

Q2. 公司

必填

Q3. 部門(mén)

必填

Q4. 你目前的所在地為

必填

Q5. 有無(wú)湖北老鄉(xiāng)或朋友來(lái)探親（探望）（單選，必答）

• 有

• 沒(méi)有

Q6. 探親人員的交通方式（單選，必答）

• 公共交通工具

• 私家車

Q7. 家人近一周曾到湖北、武漢等地出差或旅游（單選，必答）

• 有

• 沒(méi)有

Q8. 家人出行的交通方式（單選，必答）

• 公共交通工具

• 私家車

Q9. 在放假期間自己或家人是否有以下出行情況（多選，必答）

• 到過(guò)武漢或周邊地區(qū)

• 回湖北老家過(guò)年

• 經(jīng)停武漢火車站/高速公路休息區(qū)

• 無(wú)以上情況

Q10. 最近是否有到外出行（外出安排指離開(kāi)公司本部50公里以外），出行地為（單選，必答）

• 是，出行地為：

• 否

Q11. 出行選擇的交通工具（單選，必答）

• 公共交通工具

• 私家車

Q12. 最近自己或家人是否有到醫(yī)院就診（單選，必答）

• 是，就診醫(yī)院：

• 否

Q13. 最近家中是否有家庭聚餐（單選，必答）

• 有，聚餐最大人數(shù)：

• 沒(méi)有

Q14. 最近身體是否有異常癥狀（單選，必答）

• 有以下可疑癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛等

• 無(wú)以上情況

Q15. 近期家人是否有異常癥狀（單選，必答）

• 有以下可疑癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛等

• 無(wú)以上情況

Q16. 是否有其他可能會(huì)感染新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)事宜（請(qǐng)自行填寫(xiě)）（單選，必答）

有了您的反饋，我們才能做得更好，這是我們追求的目標(biāo)。