Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 排查時間（填表時間，XX年XX月XX日）（填空題）
Q6. 目前所在住址（詳細住址，注意格式，XX省XX市XXX區(qū)xxx門牌號）（填空題）
Q7. 是否發(fā)熱（37.3°C及以上為發(fā)熱）（單選題）
是
否
Q8. 如發(fā)熱，寫具體體溫（填空題）
Q9. 其他身體狀況（多選題）
咳嗽
有痰
胸痛
胸悶
以上均無
Q10. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者（單選題）
是
否
Q11. 是否存在以下情況（多選題）
家在湖北
去過湖北含途徑、停留
疫期接觸過從湖北回來的人
有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者
有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者的家屬
以上均無
Q12. 您居住地附近（同一社區(qū)內）是否有人員確診或疑似患有新型冠狀病毒肺炎（單選題）
是
否
Q13. 目前仍在境外，但擬近期來（返）韶（不含港澳臺，但含經港澳臺中轉入境人員）（單選題）
是
否
Q14. 3月7日以來是否從境外（國外）回來？（單選題）
是
否
Q15. 來自哪個國家?（填空題）
Q16. 今天是否從外地返回韶關？（注意：強調的是今天是否返回韶關，所以原本一直在韶關的同學填否）（單選題）
是
否
Q17. 您是否被當地要求居家隔離或集中隔離（單選題）
是，居家隔離
是，集中隔離
否
Q18. 其他特別說明（填空題）
Q19. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
