Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 您每月收入范圍？（單選題）

Q4. 您的姓名？（張三）（填空題）

Q5. 您今日是否健康？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您今日的體溫是多少？（℃）（填空題）

Q7. 您今日不健康的具體表現(xiàn)（多選）（多選題）

• 胸悶（癥狀持續(xù)X天？）

• 咳嗽（癥狀持續(xù)X天？）

• 發(fā)熱（癥狀持續(xù)X天？）

• 四肢無力（癥狀持續(xù)X天？）

• 其他（癥狀持續(xù)X天？）

Q8. 和您同住人員人數(shù)？（人）（單選題）

• 0

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• ＞5

Q9. 同住人今日是否健康？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 同住人今日不健康的具體表現(xiàn)（多選）（多選題）

• 胸悶（癥狀持續(xù)X天？）

• 咳嗽（癥狀持續(xù)X天？）

• 發(fā)熱（癥狀持續(xù)X天？）

• 四肢無力（癥狀持續(xù)X天？）

• 其他（癥狀持續(xù)X天？）

Q11. 本人和您同住人員外出是否符合以下兩大類？1、人員超過200；2、人與人的距離小于1米（注意包括參加婚喪嫁娶、去往熱門旅游聚集地等，且不區(qū)分重慶市內(nèi)外）。（單選題）

• 是

• 否

Q12. 本人和您同住人員本次外出是否去往熱門旅游景點？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 本人或同住人員是否接觸了國外人員以及風(fēng)險地區(qū)人員？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您及同住人員是否有被隔離的？（單選題）

• 是（誰，多久開始）

• 否

Q15. 截止今天是否本小區(qū)有確診隔離？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否完成長安之家app上所有的5W任務(wù)？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否已按照交通車規(guī)定，預(yù)定則乘車，不預(yù)定則不乘車（特殊情況提前溝通）（單選題）

• 是，按照規(guī)定

• 否

Q18. 信息準(zhǔn)確性確認(rèn)（單選題）

• 以上信息均本人填寫，且保證信息準(zhǔn)確無誤。若信息不準(zhǔn)確導(dǎo)致的一切后果，均由本人承擔(dān)。