發(fā)布時(shí)間：2020-10-10 10:27:33 分類：其它
作者：在線調(diào)查 來(lái)源：www.whcldc.com
本卷是一份關(guān)于疫情健康情況登記表狀況的網(wǎng)絡(luò)調(diào)研。為了進(jìn)一步做好新冠肺炎疫情防控工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的要求，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下條文，并如實(shí)回答。如有隱瞞可能會(huì)耽誤您及時(shí)救治，并會(huì)導(dǎo)致疫情播散，您將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任！
Q1. 您的月收入情況（）（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 您的身份證號(hào)（或護(hù)照號(hào)）（填空題）
Q7. 14天內(nèi)有無(wú)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)及重點(diǎn)地區(qū)旅行史或居住史（單選題）
是
否
Q8. 14天內(nèi)是否從境外回國(guó)或來(lái)華（單選題）
是
否
Q9. 14天內(nèi)是否接觸過(guò)回國(guó)或來(lái)華的人員（單選題）
是
否
Q10. 有無(wú)發(fā)熱癥狀（單選題）
是
否
Q11. 有無(wú)呼吸道癥狀（單選題）
是
否
Q12. 有無(wú)其他不適癥狀（單選題）
是
否
Q13. 我承諾以上情況屬實(shí)，若有隱瞞，本人將承擔(dān)一切后果和法律責(zé)任。（單選題）
是
否
云調(diào)查網(wǎng)是一家專業(yè)的在線調(diào)查網(wǎng)站，歡迎您免費(fèi)使用本在線調(diào)查問(wèn)卷，有問(wèn)題請(qǐng)咨詢客服。
?2006-2020 北京益派數(shù)據(jù)有限公司 版權(quán)所有 ICP證:京B2-20191599 京ICP備14018846號(hào)-1
客服電話
010-5751-7583
