Q1. 您的收入情況是（）（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q4. 您月收入是多少？（單選題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 身份證號(hào)（填空題）
Q7. 是否建檔立卡家庭（單選題）
是
否
Q8. 是否特困人員（單選題）
是
否
Q9. 是否特困職工子女（單選題）
是
否
Q10. 是否孤兒（單選題）
是
否
Q11. 是否為父母不能履行扶養(yǎng)義務(wù)的兒童（單選題）
是
否
Q12. 是否為父母一方扶養(yǎng)（單選題）
是
否
Q13. 是否優(yōu)撫對(duì)象（單選題）
是
否
Q14. 是否因公犧牲警察子女（單選題）
是
否
Q15. 本人是否殘疾（單選題）
是
否
Q16. 殘疾類別（若無殘疾可跳過）（填空題）
Q17. 殘疾等級(jí)（無殘疾可不填）（填空題）
Q18. 本人是否患重大疾?。▎芜x題）
是
否
Q19. 贍養(yǎng)人口數(shù)（年齡大于70即為贍養(yǎng)人口）（填空題）
Q20. 父母從業(yè)情況（填空題）
Q21. 父母文化（填空題）
Q22. 家庭勞動(dòng)力人口（年齡20～50歲且健康）（填空題）
Q23. 家庭人口書數(shù)（填空題）
Q24. 家庭在學(xué)人數(shù)（職業(yè)為學(xué)生且年齡在35歲以下）（填空題）
Q25. 家中是否有重大疾病患者（單選題）
是
否
Q26. 家庭成員患重大疾病情況（不含殘疾，沒有可不填）（填空題）
Q27. 父母是否失業(yè)或喪失勞動(dòng)能力（填空題）
Q28. 是否殘疾人子女（單選題）
是
否
Q29. 父親殘疾登記（沒有可不填）（填空題）
Q30. 母親殘疾等級(jí)（沒有可不填）（填空題）
Q31. 家庭欠款金額（沒有可不填）（填空題）
Q32. 欠款原因（沒有可不填）（填空題）
Q33. 家庭是否遭受自然災(zāi)害（單選題）
是
否
Q34. 遭受自然災(zāi)害時(shí)間（沒有可不填）（填空題）
Q35. 受災(zāi)具體情況描述（沒有可不填）（填空題）
Q36. 家庭是否遭受突發(fā)意外（單選題）
是
否
Q37. 意外發(fā)生時(shí)間（沒有可不填）（填空題）
Q38. 發(fā)生意外具體情況描述（沒有可不填）（填空題）
