Q1. 您的年級：（單選題）

Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）

Q3. 幼兒姓名（填空題）

Q4. 幼兒所在班級是什么？（XX班）（填空題）

Q5. 請問幼兒所在位置是哪里？（填寫精確到小區(qū)，如：江蘇昆山XX小區(qū)）（填空題）

Q6. 幼兒體溫有無超過37.3度？身體有無不適？（如有異常請詳細填寫情況）（填空題）

Q7. 與幼兒共同居住的家庭成員體溫有無超過37.3度？身體有無不適？（如有異常請詳細填寫情況）（填空題）

Q8. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無中高風險地區(qū)（北京市）旅居史？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過來自中高風險地區(qū)（北京市）旅居史人員？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否從境外回國或來華？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過回國或來華的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸確診者或疑似感染者？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 請問幼兒現(xiàn)在的狀態(tài)是什么？（單選題）

• 隔離（居家貼封條強制隔離，集中隔離等）

• 居家觀察（從蘇州以外地區(qū)返昆，自行居家觀察未滿14天）

• 其他

Q14. 與幼兒一起生活的家庭成員誰沒有申請?zhí)K城碼？為什么？（填空題）

Q15. 與幼兒一起生活的家庭成員，綠碼幾人（含幼兒）？（填空題）

Q16. 與幼兒一起生活的家庭成員共幾人（不含幼兒）？如果是合租的，統(tǒng)計屋內(nèi)所有人員數(shù)量，請?zhí)顚懓⒗當?shù)字。（填空題）

Q17. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）