Q1. 您的婚姻狀況(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 幼兒當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q5. 同住人一當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q6. 同住人二當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q7. 同住人三當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q8. 同住人四當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q9. 幼兒晨測(cè)體溫(填空題)
Q10. 同住人姓名及晨測(cè)體溫 格式:媽媽姓名 (XX 36.6)、爸爸姓名 (XX 36.3)(填空題)
Q11. 幼兒身體有無(wú)異常(如發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀)(單選題)
有,有何癥狀
無(wú)
Q12. 同住人身體有無(wú)異常(如發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀)(單選題)
有,有何癥狀
無(wú)
Q13. 幼兒有無(wú)離滬(單選題)
無(wú)
有,前往
Q14. 本人承諾上述信息真實(shí)有效。(單選題)
是
否
Q15. 您的建議?(填空題)