Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 當(dāng)日活動范圍（單選題）
邛崍范圍內(nèi)
其他
Q8. 今日身體狀況（單選題）
正常，無以下癥狀
打噴嚏
流鼻涕
干咳
乏力
腹瀉
其他
Q9. 請上傳幼兒今日健康碼截圖：（填空題）
Q10. 請上傳共同居住人健康碼截圖：（填空題）
Q11. 幼兒與共同居住人國慶期間是否前往外?。浚ㄈ缡牵赫堅敿?xì)說明時間，前往方式，如乘坐公共交通工具請注明航班號和列車班次。）（單選題）
否
是
Q12. 備注（填空題）
Q13. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
