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        1. 疫情專題
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          對于大4班學(xué)生及家庭成員4月22日身體健康卡情況網(wǎng)絡(luò)調(diào)研

          發(fā)布時間:2020-04-28 08:04:31 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          (請你如實填報學(xué)生及家庭成員身體健康卡。如有不屬實,造成嚴(yán)重后果將依法追究責(zé)任。)
          為優(yōu)化我們的服務(wù)提供參考。請您按實際情況填寫答案。本次問卷不記單位和姓名,您的個人資料我們會嚴(yán)格保密。感謝您的支持!

          Q1. 請問您的周歲年齡是?(單選題)

            Q2. 請選擇您的性別?(單選題)

              Q3. 學(xué)生姓名(填空題)

                Q4. 學(xué)生籍貫(填空題)

                  Q5. 填報人與學(xué)生的關(guān)系(填空題)

                    Q6. 學(xué)生現(xiàn)在何處(詳細(xì)地址)(填空題)

                      Q7. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)

                        Q8. 學(xué)生或家庭成員身體健康情況(多選題)

                        • 健康

                        • 發(fā)熱

                        • 咳嗽

                        • 氣喘

                        • 乏力

                        • 其他

                        Q9. 如有以上癥狀特別說明(是誰、和學(xué)生的關(guān)系、是否去看醫(yī)生)(填空題)

                          Q10. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北(單選題)

                          Q11. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否接觸過來自湖北的親戚朋友(單選題)

                          Q12. 學(xué)生或家庭成員是否有病例接觸史(單選題)

                          Q13. 學(xué)生或家庭成員寒假是否有外出史(湖北除外)(單選題)

                          Q14. 如有外出請?zhí)顚懀ㄊ钦l、和學(xué)生的關(guān)系、外出時間、地點(diǎn)、乘坐何種交通工具及回來時間、乘坐何種交通工具)(填空題)

                            Q15. 聯(lián)系電話(填空題)

                              回答完畢,謝謝您給我們答卷,后續(xù)您可以加微信好友XXX,我們贈送您一份小驚喜哦!

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