Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 班別（填空題）
Q5. 學生今天體溫多少度？（精確到0.1，如36.5，不要填“正?！保ㄌ羁疹}）
Q6. 學生今天身體健康狀況（若有發(fā)熱癥狀，請致電班主任，謝謝?。ǘ噙x題）
良好
感冒
咳嗽
發(fā)熱
乏力
腹瀉
Q7. 出現(xiàn)異常癥狀處理地點（沒有出現(xiàn)癥狀則填“無”；有則填地點，如茂名市人民醫(yī)院）（填空題）
Q8. 診斷結(jié)果（沒出現(xiàn)癥狀則填“無”，反之具體填寫結(jié)果）（填空題）
Q9. 今天活動區(qū)域（若在家填居家，若有外出，則填寫清楚時間、地點、乘坐的交通工具、接觸過的人員等）（填空題）
Q10. 目前居住地非茂名市區(qū)的具體地點（具體到省、市、縣區(qū)，若目前在茂名市區(qū)則填“無”）（填空題）
Q11. 聯(lián)系電話（填空題）
